perdarahan post partum

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.

Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.³Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh  perdarahan  post partum.

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani da cedera pada serviks uteri.

B.     Tujuan
Untuk mengetahui degnan pasti seperti apa itu Perdarahan Post Partum.

C.    Rumusan Masalah

1)      Apa itu Perdarahan Post Partum ?

2)      Bagaimana Etiologi Perdarahan Post Partum ?

3)      Apa saja Faktor Predisposisi Perdarahan Post Partum ?

4)      Bagaimana Patofisiologi Perdarahan Post Partum ?

5)      Bagaimana gambaran klinik Perdarahan Post Partum ?

D.    Manfaat

1)      Mengetahui apa itu perdarahan post partum.

2)      Mengetahui etiologi perdarahan post partum.

3)      Mengetahui faktor predisposisi perdarahan post partum.

4)      Mengetahui patofisiologi perdarahan post partum.

5)      Menetahui gambaran klinik dari perdarahan post partum.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian Perdarahan Post Partum

Perdarahan Postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karaena retensio plasenta.

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

a)      Early Postpartum        : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir.

b)      Late Postpartum          : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :

1)      Menghentikan perdarahan.

2)      Mencegah timbulnya syok.

3)      Mengganti darah yang hilang.

B.     Etiologi Perdarahan Post Partum

            Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu :

a.       Penyebab perdarahan paska persalinan dini :

1)      Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi.

2)      Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi plasenta, inversio uteri.

3)      Gangguan mekanisme pembekuan darah.

b.      Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau  bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.

C.    Faktor predisposisi Perdarahan Post Partum

Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan :

1)      Trauma persalinan

Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar.

2)      Atonia Uterus

Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007). Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar.

3)      Jumlah darah sedikit

Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi.

4)      Kelainan pembekuan darah

Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.

D.    Patofisiologi Perdarahan Post Partum

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

E.     Gambaran klinik Perdarahan Post Partum / Gejala Perdarahan Post Partum

Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala dan tanda Penyulit Diagnosa penyebab :

1)      Uterus tidak berkontraksi dan lembek.

2)      Perdarahan segera setelah bayi lahir.

3)      Syok.

4)      Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar.

5)      Atonia uteri.

6)      Darah segar mengalir segera setelah anak lahir.

7)      Uterus berkontraksi dan keras.

8)      Plasenta lengkap.

9)      Pucat.

10)  Lemah.

11)  Mengigil.

12)  Robekan jalan lahir

13)  Plasenta belum lahir setelah 30 menit

14)  Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras

15)  Tali pusat putus

16)  Inversio uteri

17)  Perdarahan lanjutan

18)  Retensio plasenta

19)  Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

20)  Perdarahan segera

21)  Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang

22)  Tertinggalnya sebagian plasenta

23)  Uterus tidak teraba

24)  Lumen vagina terisi massa

25)  Neurogenik syok, pucat dan limbung

26)  Inversio uteri

  F. Pemeriksaan untuk mendiagnosa pendarahan post partum

1.        Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis.

Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.

Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan mencari keterangan mengenai nama, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sebagainya. Keterangan yang didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada kita.

Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut:

1)       Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)

2)     Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

3)     Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)

4)     Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5)     Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6)     Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya

Riwayat obstetric:

A.    Riwayat menstruasi meliputi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid, HPHT.

B.     Riwayat perkawinan meliputi: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai hamil.

C.     Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.

a.       Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.

b.      Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.

c.       Riwayat nifas meliputi: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.

d.      Riwayat kehamilan sekarang.

                                                              i.      Hamil muda, keluhan selama hamil muda.

                                                            ii.      Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.

Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.

2.        Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan tanda-tanda vital:

1.      Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 38⁰ C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36⁰ C – 37⁰ C), terjadi penurunan akibat hipovolemia.

2.      Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.

3.      Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.

4.      Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus:

Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:

1.      Nyeri/ketidaknyamanan: nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan), ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).

2.      Sistem vaskuler:

a.       Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya.

b.      Tensi diawasi tiap 8 jam.

c.       Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.

d.      Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.

e.       Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3.      Sistem Reproduksi

a.       Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.

b.      Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.

c.       Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.

d.      Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.

e.       Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum.

f.       Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi).

4.      Traktus urinarius.
Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain.

5.      Traktur gastro intestinal.
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.

6.      Integritas Ego: mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

3.        Pemeriksaan penunjang

1.      Golongan darah: menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.

2.      Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil: 12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000).

3.      Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pasca partum.

4.      Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.

5.      Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

G.     Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum / Penanganan Perdarahan Post Partum

a.       Penatalaksanaan umum

1)      Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal

2)      Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman

3)      Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

4)      Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi

5)      Atasi syok jika terjadi syok

6)      Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).

7)      Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir

8)      Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.

9)      Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk

10)  Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

b.      Penatalaksanaan khusus

a)      Atonia uteri

1.      Kenali dan tegakan kerja atonia uteri

2.      Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus

3.      Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir

4.      Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :

5.      Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.

6.      Kompresi bimanual internal yaituv uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.

7.      Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.

b)      Retensio plasenta dengan separasi parsial

1.      Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.

2.      Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.

3.      Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.

4.      Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus.

5.      Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.

6.      Lakukan transfusi darah bila diperlukan.

7.      Berikan antibivotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).

c)      Plasenta inkaserata

1.      Tentukan diagnosis kerja

2.      Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.

3.      Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.

4.      Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas.

5.      Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum

6.      Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas.

7.      Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut.

8.      Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral

9.      Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.

d)     Ruptur uteri

1.      Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi

2.      Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan

3.      Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus

4.      Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi

5.      Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen

6.      Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.

e)      Sisa plasenta

1.      Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan

2.      Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis

3.      Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.

4.      Hbv 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.

5.      f. Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina

6.      Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan

7.      Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

8.      Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap

9.      Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal

10.  Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut :

11.  Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan

12.  Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.

13.  Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur.

14.  Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler

15.  Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi.

f)       Robekan serviks

1.      Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.

2.      Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio

3.      Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

4.      Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan

5.      Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi

6.      Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu, Early Postpartum yang terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir, dan Late Postpartum yang terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum adalah menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok, dan mengganti darah yang hilang.

B.     Saran

Mahasiswa dapat memahami dan mengerti mengenai konsep  perdarahan post partum, memahami tentang Definisi, Etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, pemeriksaan fisik dandapat memberikan Asuhan Kebidanan yang tepat pada ibu perdarahan post partum.

                                                                                                                               

MAKALAH ASKEB IV

(Perdarahan Post Patum)

Oleh

Kelompok 2

Leti syaputri

Linda wulansari

Lisa puspitasari

Meri fra wilfasari

Mira yosiana

Murdani

Muzdalifa neni diyono

Nailis sofia

Nindi sulandari

Nofita sari u

Novia artikasari

Novita sari b

Nurmadona anhar

Pera rahmayani

Rahmaliza harseni

Ramayeni

Ratih handayani

Refni lismarwati

Ridwanil fadhili

Rina mariana

Rindu maidarani

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2013