letak lintang

BAB I
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia) .
Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi.
Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun.
Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar dari nullipara.
Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang.

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Asuhan kebidanan 2 dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai persalinan letak lintang.

1.3. Manfaat

Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai letak lintang yang berlandaskan teori.

BAB II
ISI

2.1 Definisi
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul
Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.

2.2 Klasifikasi
1. Menurut letak kepala terbagi atas :
a. Lli I : kepala di kiri
b. Lli II : kepala di kanan
2. Menurut posisi punggung terbagi atas :
a. dorso anterior ( di depan )
b. dorso posterior ( di belakang )
c. dorso superior ( di atas )
d. dorso inferior ( di bawah )

2.3 Etiologi

Penyebab letak lintang adalah:

a.       dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus jatuh ke depan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

b.      pada janin prematur letak janin belum menetap,perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang.

c.       dengan adanya plasenta atau tumor di jalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

d.      cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar

e.       bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat masuk ke dalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir

f.       bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

2.4 Diagnosis

Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.

Gambar 1: Pemeriksaan luar pada letak lintang

Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung
Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.

2.5 Mekanisme persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan,tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul,dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian ataspanggul.

 Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul.Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologis (Ring Van Bandle). Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep(neglected transverse lie) sedangkan janin akan meninggal.

Gambar 2. Letak lintang kasep dengan lengan menumbung

Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk kedalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kecapekan dan timbullah infeksi intrauterin sampai terjadi timponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering menyebabkan kematian.

Bila janin kecil (< 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir denganenvolusio spontanea dengan dua variasi yaitu (1) menurut Denman dan (2)menurut Douglas.

 Gambar 3. Conduplicatio corpora

Gambar 4. cara Denman

Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun dirongga panggul dan lahir,kemudian disusul badan bagian atas dan kepala.

  Gambar 4. cara Douglas

           

Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudiandilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,selanjutnyadisusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatumekanismelahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimaldari tubuh janin.

3.6 Penatalaksaan

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan pemeriksaan dengan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa yang dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan sehingga bila terjadi perubahan letak dapat segera ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala bila pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkanpertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:

a.Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap.

b.Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.

c.Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor.

Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan panggul sempit, dan janin tidak besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi.Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea.Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versiekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal inipersalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakahpembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak.Versi ekstraksi dapat dilakukanpula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir,ditemukan bayikedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akanmengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknyadilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah matidilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.

Pada seksio sesarea pemilihan insisi uterus pada letak lintang tergantungdari posisi punggung janin terhadap pintu atas panggul, insisi pada segmen bawahrahim dilakukan bila posisi punggung janin adalah dorso superior.

Bila janindorso inferior dan pada keadaan-keadaan lain dimana insisi segmen bawah rahim tidak dapat dilakukan, maka insisi klasik (korporal) dapat dilakukan.

2.7 Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya .
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996), sedangkan angka kematian janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS Hasan Sadikin Bandung 18,3% 1.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-9. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., &Wenstrom, K. D. 2006. Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.

Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri: ObstetriFisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1998; Hal. 366-372.4.

Pernoll’s & ML. Transverse Lie In : Benson & Pernoll handbook of 

Obstetrics& Ginecology, 10th ed. Mcgraw-Hill International Edition, America, 1994.