INTRAUTERIN GROWTH RETARDATION (IUGR)

TUGAS ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS

INTRAUTERIN GROWTH RETARDATION (IUGR)

Oleh :

Kelompok : 14

1.      Defi Anggraini

2.      Nindi Sulandari

Dosen pembimbing : Devi Syarief S.SiT, M.Keb

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2013

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmatnya. Salawat dan salam disampaikan pada Rasullullah SAW yang telah membawa manusia ke alam yang penuh berkah.

Berkat rahmat Allah SWT, penulis dapat menyelesaikan makalah yang diajukan sebagai tugas pada mata kuliah Asuhan Kebidanan Patologis (AsKeb IV)

Penulis menyampaikan terima kasih kepada Ibu Devi Syarief S.SiT M.Keb selaku dosen pembimbing mata kuliah Asuhan Kebidanan Patologis yang telah membimbing penyelesaian makalah ini

Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca untuk penyempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan semua pihak yang membutuhkannya.

Padang, Apri 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Kehidupan manusia dimulai sejak masa janin dalam rahim ibu. Sejak itu, manusia kecil telah memasuki masa perjuangan hidup yang salah satunya menghadapi kemungkinan kurangnya zat gizi yang diterima dari ibu yang mengandungnya. Jika zat gizi yang diterima dari ibunya tidak mencukupi maka janin tersebut akan mempunyai konsekuensi kurang menguntungkan dalam kehidupan berikutnya. Sejarah klasik tentang dampak kurang gizi selama kehamilan terhadap outcome kehamilan telah banyak didokumentasikan. Fenomena the Dutch Famine menunjukkan bahwa bayi-bayi yang masa kandungannya (terutama trimester 2 dan 3) jatuh pada saat-saat paceklik mempunyai rata-rata berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan berat placenta yang lebih rendah dibandingkan bayi-bayi yang masa kandungannya tidak terpapar masa paceklik dan hal ini terjadi karena adanya penurunan asupan kalori, protein dan zat gizi essential lainnya.

Gangguan pertumbuhan janin ada 2 yaitu makrosmia dan IUGR (PJT). Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT

B.     TUJUAN PENULISAN

1.      Untuk mengetahui definisi Intra Uterin Growth Retardation

2.      Untuk mengetahui etiologi Intra Uterin Growth Retardation

3.      Untuk mengetahui tanda dan gejala Intra Uterin Growth Retardation

4.      Untuk mengetahu pravelensi dari Intra  Uterin Growth Retardation

5.      Untuk mengetahui klasifikasi dari Intra Uterin Growth Retardation

6.      Untuk mengetahui patologi dari Intra Uterin Growth Retardation

7.      Untuk mengetahui diagnosis dari Intra Uterin Growth Retardation

8.      Untuk mengetahui dampak janin dengan Intra Uterin Growth Retardation

9.      Untuk mengetahui kematian janin dan bayi dengan Intra Uterin Growth Retardation

10.  Untuk mengetahui pengelolaan pada bayi dengan Intra Uterin Growth Retardation

11.  Untuk mengetahui upaya preventif untuk menurunkan kejadian Intra Uterin Growth Retardation

12.  Untuk mengetahui pertolongan persalinan pada Intra Uterin Growth Retardation

13.  Untuk mengethaui penatalaksanaan pada Intra Uterin Growth Retardation

C.     MANFAAT

Manfaat dari penyusunan makalah ini yaitu untuk memberikan informasi kepada mahasiswa mengenai Intra Uterin Growth Retardation sampai penatalaksaan yang diberikan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

1.      PENGERTIAN

Intra Uterin Growth Retardation (IUGR) memiliki berat fetus <10 presentil untuk kehamilan tertentu-berat lahir <2 SD dari berat rata-rata untuk umur kehamilan tertentu.

Insiden dari IUGR adalah 3-7 % dari semua persalinan, tergantung dari criteria diagnosis yang dipergunakan. (Fadlun, 2011)

Intra Uterin Growth Retardation (IUGR) adalah berat badan bayi kurang dari presentil 10 untuk usia kehamilan bayi, dalam artian bayi baru lahir berukuran lebih kecil dengan usia kehamilannya ( Ai, yeyeh, 2010)

            Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berta janin kurang dari 10 % dari berat yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan. Dahulu PJT disebut sebagai intrauterine growth retardation (IUGR), tetapi istilah retardation kiranya tidak tepat. Tidak semua PJT adalah hipoksik atau patologik karena ada 25-65 % yang berkaitan dengan konstitusi etnik dan besar orangtua. (sarwono, 2010)

            Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).

2.      ETIOLOGI

Penyebab IUGR dibedakan menjadi 3 faktor :

a.       Maternal/ibu seperti : tekanan darah tinggi, penyakit ginjal kronik, riwayat Diabetes militus, penyakit jantung dan pernapasan, malnutrisi dan anemia, infeksi pecandu alcohol, obat-obatan dan perokok.

b.      Uterus dan plasenta : penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta, plasenta abruption, plasenta previa, infark plasenta.

c.       Factor janin antara lain : janin kembar, penyakit infeksi, kelainan congenital, kelainan kromosom, pajanan teratogen.

3.      TANDA DAN GEJALA

PJT dicurigai apabila terdapat riwayat PJT sebelumnya dan ibu dengan penyakit kronik. Selain itu peningkatan berat badan yang tidak adekuat juga dapat mengarah ke PJT. Dokter dapat menemukan ukuran rahim yang lebih kecil dari yang seharusnya.

4.      PRAVELENSI

Sekitar 40% janin tersebut konstitusinya kecil dengan risiko morbiditas dan mortalitas perinatalnya yang tidak meningkat. Empat puluh persen pertumbuhan janin terhambat (PJT) karena perfusi plasenta yang menurun atau insufisiensi uteroplasenta, dan 20% hambatan pertumbuhan karena potensi tumbuh yang kurang. Potensi tumbuh yang kurang karena disebabkan oleh kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. Tidak semua PJT adalah KMK dan tidak semua KMK menderita PJT.

Hanya 15% KMK badannya kecil karena PJT.4Kejadian PJT bervariasi antara 3-10%, yang lebih penting kita harus mengetahui bahwa kematian perinatal PJT adalah 7-8 kali dari bayi normal. 3,4 Kematian intrauterin terjadi pada 26% PJT

5.      KLASIFIKASI IUGR

Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.

1. Pertumbuhan Janin Terhambat Tipe 1, simetrik atau proporsional IUGR
          Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA.
Lingkar dada dan kepala, panjang dan beratnya semua dibawah 10 persentil untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki Indek Ponderal yang normal.Type 1 IUGR merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4 sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasti.Apabila ada kondisi patologis selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi.

IUGR simetrik terjadi pada 20-30% pada fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya, herpes simplek, rubella, cytomegalovirus dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan congenital. Harus diingat, bagaimanapun, fetus yang simetris mungkin secara aturan kecil dan menderita tetapi tidak semuanya mengalami ketidaknormalan.
Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), betul betul direkomendasikan untuk mengetahui Karyotype abnormal.

2. Pertumbuhan Janin Terhambat Tipe 2, Asimetrik atau disproportional IUGR
Type 2 atau Asymetrik, IUGR menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan isufisiensi uteroplasental. Type 2 IUGR merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan Type 1 dan selalu terjadi sesudah minggu ke 28 dari kehamilan. Seperti yang dikatakan oleh Vorherr3, pada akhir trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan adanya Hipertropi. Pada fase hipertropi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran sel dan pembentukan lemak, otot, tulang dan jaringan yang lainnya.

Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetrik, total jumlah sel mendekati normal, tetapi sel sel tersebut mengalami penurunan/pengecilan ukuran. Fetus IUGR asimetris memiliki Indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata rata bawah berat bayi, tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa kasus asimetrik IUGR, pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir Trimester II dan awal Trimeseter III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sedangkan pertumbuhan abdominal lambat (Brain Sparring Effect). Type Asymetris ini merupakan hasil dari mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan perfusi plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari Fetal Cardiac Output, dengan penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal dan penurunan cadangan glikogen dan liver mass. Bagaimanapun, isufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan, pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada curve pertumbuhan normal.

Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.

3. Pertumbuhan Janin Terhambat Intermediate IUGR
IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan- pada fase hyperplasia dan hipertropi- yang mana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu. Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang progesif secara menyeluruh pada ukuran sel. Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak memberikan efek Brain Sparring.

6.      PATOLOGI

Pada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat perkembangan plasenta yang abnormal, pasokan oksigen, pasokan nutrisi dan pengeluaran hasil metabolic menjadi abnormal. Janin menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir sehingga timbul PJT yang asimetrik yaitu lingkaran perut yang jauh lebih kecil daripada lingkaran kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan terjadi kerusakan tingkat seluler berupa kelainan nucleus dan mitokondria.

Pada keadaan hipoksia, produksi radikal bebas plasenta menjadi sangat banyak dan antioksida yang relative kurang (misalnya : preeclampsia) akan menjadi lebih parah

Shootil dan kawan-kawan (1987) telah melakukan pemeriksaan gas darah pada PJT yang parah dan menemukan asidosis dan hiperkapnia, hipoglikemia dan eritroblastosis.

Kematian pada jenis asimetrik lebih parah jika dibandingkan dengan simetrik.

            Penyebab PJT simetrik ialah factor jani atau lingkungan uterus yang kronik ( diabetes, hipertensi ). Factor janin ialah kelainan genetic (aneuplodi), umumnya trisomi 21, 13, dan 18. Secara keseluruhan PJT ternyata hanya 20 % saja yang asimetrik penelitian terhadap 8.722 di Amerika.

7.      DIAGNOSIS

Identifikasi janin yang tumbuh tidak sesuai masih menjadi tantangan. Masalah ini digarisbawahi oleh kenyataan bahwa identifikasi seperti itu tidak selalu mungkin dilakukan bahkan di ruang perawatan sekalipun. Bagaimanapun juga, ada teknik klinis sederhana dan teknologi yang lebih kompleks yang terbukti bermanfaat untuk membantu menyingkirkan dan mendiagnosis pertumbuhan janin terhambat. Beberapa teknik yang banyak digunakan serta yang potensial digunakan sebagai berikut:

1)      Pengukuran tinggi fundus uteri.

Pengukuran tinggi fundus uteri yang dilakukan secara serial dan cermat selama kehamilan adalah metode penapisan yang sederhana, aman, tidak mahal, dan cukup akurat untuk mendeteksi banyak janin yang kecil untuk masa kehamilan (Gardosi dan Francis, 1999).1 Kekurangannya yang utama adalah ketidak tepatannya. Jensen dan Larsen (1991) serta Walvaren dkk. (1995) menemukan bahwa pengukuran simfisis-fundus membantu mengidentifikasi hanya 40 persen bayi-bayi seperti itu. Jadi, bayi yang kecil untuk masa kehamilan dapat terlewatkan atau terdiagnosis berlebihan. Meskipun demikian, hasil-hasil ini tidak mengurangi pentingnya pengukuran fundus yang dilakukan secara cermat sebagai cara penapisan sederhana.

Metode yang digunakan di kebanyakan klinik di Amerika Serikat dilaporkan oleh Jimenez dkk. (1983). Singkatnya, cara ini menggunakan sebuah tali pengukur yang dikalibrasi dalam sentimeter dan dipasang pada lengkung abdomen dari tepi atas simfisis sampai ke tepi atas fundus uteri yang diidentifikasi dengan palpasi atau perkusi. Tali pengukur tadi dipasang dengan penunjuk angka yang jauh dari pemeriksaan untuk menghindari bias. Antara usia gestasi 18 dan 30 minggu, tinggi fundus uteri dalam sentimeter bertepatan dengan minggu gestasi. Bila ukurannya lebih dari 2 sampai 3 cm dari tinggi seharusnya, pertumbuhan janin yang tidak sesuai dapat dicurigai.

2)      Pemeriksaan dengan ultrasonografi

Bila terduga telah ada hambatan pertumbuhan janin misalnya karena pada kehamilan itu terdapat faktor-faktor risiko seperti hipertensi, pertambahan berat badan ibu hamil tidak mencukupi, atau tinggi fundus uteri jauh tertinggal atau ibu hamil dengan diabetes melitus dengan komplikasi vaskuler, pemeriksaan lanjutan dengan uji yang lebih sensitif perlu dilakukan untuk konfirmasi. Kriteria ultrasonografi untuk pertumbuhan janin terhambat terutama peningkatan rasio panjang femur dari lingkaran perut, peningkatan lingkar kepala dari lingkar perut dan oligohidramnion. Telah diketahui ada korelasi yang baik antara pengukuran tinggi fundus uteri dengan beberapa antropometri janin seperti diameter biparietal (DBP) atau lingkaran perut (LP) janin (r = 0,8).

Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri, selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenital dan olighidramnion. Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperti DBP, lingkaran kepala (LK), panjang femur, dan LP akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan. DBP kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan dalam trimester kedua karena kesalahannya relatif sangat kecil pada waktu ini, dan terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP dengan usia kehamilan. Kehamilan pengukuran 5mm hanya sesuai dengan beda 1minggu pertumbuhan saja. Sayangnya, korelasi DBP dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia kehamilan bila diukur pada DBP. Pada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan 16 sampai 20 minggu. Karena standar error pengukuran DBP sekitar 2 mm dan pertumbuhan DBP sekitar 1,5 mm per minggu dalam trimester terakhir, maka pengukuran DBP serial dalam trimester ketiga tidak dapat memberi kontribusi yang cukup baik untuk memantau hambatan pertumbuhan intrauterin, terlebih hambatan pertumbuhan kepala relatif baru terjadi belakangan sekali (karena fenomena brain sparing effect) pada sindroma insufisiensi plasenta.

Untuk maksud mendiagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin lebih baik dipergunakan perbandingan ukuran (ratio) antara LK dengan LP yang sekaligus dapat membedakan hambatan pertumbuhan intrauterin simetris dan asmetris. Ratio LK/LP bertambah kecil semakin tua umur kehamilan. Pada usia kehamilan sampai dengan 32 minggu LK > LP, pada usia kehamilan antara 32 minggu sampai 36 minggu ukuran keduanya lebih kurang sebanding (LK = LP), dan setelah kehamilan berusia 36 minggu keatas LK < LP. Jadi pada hambatan pertumbuhan intrauterin asimetri terdapat ratio LK/LP lebih besar daripada yang seharusnya menurut usia kehamilan.

Bila diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditegakkan, maka pengukuran DBP akan menolong memonitor pertumbuhan otak janin dan mencegah disfungsi susunan saraf pusat yang terjadi bilamana pertumbuhan DBF tidak bertambah lagi.

3)      Penilaian volume cairan ketuban

Pada hambatan pertumbuhan intrauterin terutama pada kehamilan yang berlatar belakang hipertensi sering disertai oligohidramnion. Oligohidramnion bisa berakibat tali pusat terjepit dan kematian janin dapat terjadi dengan tiba-tiba.

Oleh sebab itu penilaian volume cairan ketuban perlu dipantau dari minggu ke

minggu dengan pesawat ultrasonografi. Penilaian volume cairan ketuban dengan ultrasonografi bisa dengan cara mengukur kedalaman cairan ketuban yang paling panjang pada satu bidang vertikal atau bisa juga dengan cara menghitung indeks cairan ketuban. Pada cara pertama, jika kedalaman cairan ketuban yang terpanjang kurang dari pada 2 cm, adalah merupakan tanda telah ada oligohidramnion dan janin yang sedang mengalami kegawatan, kehamilan perlu segera diterminasi. Sebaliknya jika panjang kolom dari cairan ketuban berukuran > 8 cm merupakan tanda telah ada polihidramnion. Pada cara kedua, uterus dibagi dalam 4 kuadran melalui bidang sagital dan vertikal yang dibuat keduanya melalui pusat. Kolom cairan ketuban yang terpanjang dari tiap kuadran dijumlahkan. Bila penjumlahan panjang kolom cairan ketuban itu < 5 cm, merupakan tanda telah ada oligohidramnion. Bila panjangnya berjumlah antara 18 sampai 20 cm merupakan tanda telah ada polihidramnion.

4)      Pemeriksaan Doppler Velosimetri

Pemeriksaan Doppler velosimetri arteria umbilikalis bisa mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi vaskuler dari plasenta. Ditandai dengan tidak ada atau berbaliknya aliran akhir diastolik yang menunjukkan tahanan yang tinggi. Pada kelompok dengan rasio S/D (systolic and diastolic ratio) yang tinggi > 3 terdapat angka kesakitan dan kematian perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap adalah indikasi untuk terminasi kehamilan.

5)      Pemantauan kegiatan kerja jantung janin

Bila hambatan pertumbuhan intrauterin itu berlatar belakang kekurangan gizi disebabkan kurang makan atau hambatan pertumbuhan intrauterin itu karena ibu merokok jarang sekali bisa menyebabkan kematian janin. Untuk maksud ini dilakukan pemeriksaan contraction stress test (CST) atau uji beban kontraksi setiap minggu dengan menginfus oksitosin atau merangsang puting susu ibu untuk membangkitkan kontraksi pada uterus. Pemeriksaan non-stress test (NST) atau uji tanpa beban dua kali seminggu dikatakan lebih baik lagi untuk memantau kesehatan janin terlebih bila bersama dengan pemeriksaan profil atau tampilan biofisik janin yang dilakukan setiap minggu.

6)      Uji Biokimiawi

Pemeriksaan ini tak lain adalah pemeriksaan fungsi plasenta yang terutama bermanfaat untuk mengetahui kesehatan janin pada keadaan maternal yang patologik yang telah disertai oleh insufisiensi fungsi plasenta dimana produksi bahan-bahan tersebut oleh plasenta semuanya semakin berkurang.

Pemeriksaan kadar AFP (alfa-feto protein) serum ibu dalam kehamilan berusia sekitar 16 minggu memperlihatkan bahwa nilai tinggi sampai lebih dari pada dua kali lipat nilai rata-rata sering kali akan disertai oleh kelahiran preterm atau kemudian berkembang menjadi hambatan pertumbuhan intrauterin. Ini misalnya terjadi pada kasus dengan solusio plasenta dini (± pada kehamilan 16 minggu) yang menyebabkan perembesan AFP janin kedalam darah maternal sehingga kadarnya dalam darah ibu menjadi tinggi. Kerusakan plasenta kemudiannya dapat menyebabkan hambatan pada pertumbuhannya yang pada ujungnya berakibat kepada pertumbuhan janin.

7)      Penambahan berat badan ibu

Penambahan berat badan ibu juga dapat menentukan ukuran dari bayi. Wanita yang bertubuh kecil biasanya mempunyai bayi yang lebih kecil. Diagnosis tersebut diatas disesuaikan berdasarkan tingkat pengetahuan, skill dan peralatan yang dimiliki baik para bidan, dokter umum, dokter spesialis obgin atau konsultan fetomaternal.

8.      DAMPAK BAYI DENGAN IUGR

Dampaknya	Keterangan
Aspirasi mekonium	·         Gangguan pernapasan saat pertama ·         Gasping atau megap-megap ·         Memerlukan isapan lender, mekonium yang bersih oleh tenaga terlatih dalam resusitasi bayi ·         Memerlukan kesiapan obat dan tenaga khusus ·         Bayi memerlukan intensive care unit
hipoglikemia	·         Cadangan glukosa pada hati rendah sehingga ada kemungkinan sudah habis saat dipergunakan dalam proses persalinan ·         Hipoglikemia dapat merusak susunan saraf pusat ·         Perlu dipantau secara serial dan segera menambah glukosa sehingga dapat menghindari keadaan asidosis dan menyelamatkan organ sentral lainnya ·         Asidosi yang terjadi adalah asidosi metabolik
Hipokalsemia	·         Gangguan kelenjar hipotiroid ·         Dapat menambah beratnya asidosis sehingga terjadi kerusakan berantai yang akhirnya dapat terjadi henti jantung bayi
Polisitemia	·         Sebagai kompensasi rendahnya PO2 sehingga lebih mampu memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Tingginya viskositas darah	·         Terjadi keterlambatan aliran darah kapiler, menimbulkan thrombosis yang berakibat : Ø  Nekrosis organ hati Ø  Infark organ atau bagiannya Ø  Perdarahan local ·         Terjadi gangguan fungsi organ terkait
Hiponatremia	·         Menunjukan gangguan fungsi ginjal ·         Pengeluaran hormone antidiuretik rendah sehingga produksi urin kecil
Hipotermia	·         Cadangan lemak bayi IUGR rendah, khususnya lemak coklat, yang akan segera dimetabolisme untuk menimbulkan energi dan mengimbangi hilangnya panas bdan ·         Bayi dengan IUGR tidak tahan kehilangan panas badan dan perlu segera masuk inkubator
Respiration distress syndrome	·         Pembentukan surfaktan paru bayi dengan IUGR tidak terlalu berhasil sehingga dapat menimbulkan gangguan dilatasi alveolus paru saat pernapasan pertama ·         Oleh karena itu, resusitasi sangan menentukan keberhasilan perkembangan paru ·         Persalinan bayi dengan IUGR sangat perlu ditunggu oleh dokter anak/anastesia.

9.      KEMATIAN JANIN DAN BAYI DENGAN IUGR 

Penyebab kematian janin dan bayi IUGR cukup tinggi adalah :

1.      Janin intrauteri

a.       Asfiksia berat karena :

·         Aspirasi amnion dan mekonium

·         Gangguan metabolisme asidosi berat sehingga mengganggu aktivitas otot jantung dan terjadi henti jantung

·         Mungkin terjadi deformitas dan kelainan congenital yang fatal sehingga tidak mungkin hidup:

b.      Pertolongan persalinan tidak adekuat sehingga dapat meninggal saat persalinan akibat :

·         Trauma persalinan

·         Asfiksia berat inpartu

·         Jepitan pada tali pusat yang ketat sehingga menambah asfiksia sampai meninggal

2.      Kematian bayi dengan IUGR

a.       Hiptermia yang tidak dapat diatasi

b.      Hipoglikemia yang terlambat mendapatkan pertolongan

c.       Perdarahan :

·         Susunan saraf pusat

Ø  Perdarahan inta dan periventrikuler

Ø  Perdarahan pada pusat vital janin di medula oblongata

d.      Kegagalan fungsi organ vital  yang tidak dapat diatasi akibat kehamilan dengan IUGR

e.       Kelainan congenital yang multiple

10.  PENGELOLAAN
langkah pengelolaan untuk  PJT adalah sebagai berikut.

1. Penilaian antepartum
a. IUGR dikonfirmasi oleh USG menentukan etiologinya

b.bila penyebab diketahui tidak akan mengubah fetal outcome secara besar

c.karyotype fetus hendaknya ditentukan bila ditemukan ada anomali struktur.

d.satu diantara 10 fetus IUGR dengan anomali mempunyai kromosom yang abnormal

e.seandainya amniosintesis dilakukan lakukan pemeriksaan untuk rubella atau CMV dengan kultur atau PCR .

2. penilaian fetus

a. fetus IUGR dilakukan pemeriksaan serial USG dan surveillance antenatal

b. Non Stress Test (NST) , profil bio fisik, velosimetri dippler, Contraction Stress Test (CST) pwnilaian cairan amnion.

c. absent atau hasil reversed end diastolic flow perinatalnya buruk.

3. persalinan

a. waktu  yang optimal untuk persalinan tergantung pada keadaan ibu atau fetus

b. banyak kematian fetus in utero menjadi setelah 36 minggu persalinan dilakukan sebelum 36 minggu.

11.  UPAYA – UPAYA PREVENTIF UNTUK MENURUNKAN KEJADIAN IUGR

1.      Upaya umum

a.       Meningkatkan kesejahteraan umum masyarakat sehingga cukup nutrisi dalam bentuk empat sehat lima sempurna

b.      Melakukan pengobatan penyakit yang menyertai ibu hamil sedini mungkin antara lain :

1)      Hipertensi

2)      Penyakit ginjal

3)      Oenyakit hati

4)      Kardiovaskuler

5)      Diabetes militus

6)      Panyakit paru/asma

c.       Meningkatkan penerimaan KB sehingga ibu hamil dalam keadaan sehat psikologi, ekonomis dan fisik yang tepat, dengan memperhitungkan interval kehamilan

d.      Berhenti hamil setelah mencapai umur 35 tahun sehingga kemungkinan penyakit diatas tidak berpengaruh

e.       Saat hamil lebih banyak istirahat baring

Gagasan umum upaya preventif karena besar kemungkinan penyebab utama IUGR/SGA atau KMK adalah kombinasi antara kekurangan gizi dan penyakit dasar ibu hamil (hipertensi, kardiovaskuler, arteriosklerosis, atau usia ibu hamil relative tinggi)

2.      Upaya khusus

Setelah diagnosis ditegakkan, ada kemungkinan akan terjadi IUGR , maka upaya yang dapat dilakukan adalah :

a.       Tidur miring kekiri. Untuk meningkatkan kelancaran aliran darah menuju retro-plesenter sehingga dapat :

1)      Meningkatkan aliran nutrisi , vitamin dan lainnya

2)      Meningkatkan pertukaran O2 dan co2

3)      Meningkatkan fungsi plasenta lainnya

b.      Memberikan pengobatan ringan dengan :

1)      Aspirin 150 mg/hari

2)      Dipiridimol 225 mg/hari

3)      Pemberian heparin, untuk mengurangi thrombosis

Cara kerja obat ini adalah :

1)      Mengurangi kemungkinan agregasi trombosit sehingga menurunkan kemungkinan thrombosis kapiler dalam plasenta

2)      Meningkatkan aliran darah plasenta sehingga lebih mampu memberikan nutrisi/yang lainnya serta pertukaran O2 dan CO2

3)      Mengurangi suasana asidosis

4)      Meningkatkan perbandingan prostasiklin/trombokosan A2 sehingga terjadi vasodilatasi yang ujungnya dapat meningkatkan aliran darah sirkulasi retroplasenter

     Hasil yang dicapai dengan pengobatan ini adalah :

1)      Dapat meningkatkan BB bayi

2)      Memperpanjang usia kehamilan dan akhirnya dapat meningkatkan BB bayi.

12.  PERTOLONGAN PERSALINAN JANIN DENGAN DUGAAN IUGR

Memperhatikan kemungkinan apa yang terjadi pada kehamilan dengan IUGR maka pertolongan persalinan seharusnya disertai persiapan. Monitoring yang paling penting dalam pertolongan persalinan dalam bentuk spontan atau induksi persalinan adalah :

1.      Gangguan detak jantung janin yang sebagian besar menuju bentuk abnormal

2.      Ketidakmampuan janin melakukan kompensasi terhadap tekanan kontraksi otot uterus sehingga akan menambah beratnya asfiksia

3.      Keadaan IUGR sering berkaitan dengan oligohidarmnion sehingga kompresi tali pusat akan memberat gangguan detak jantung janin

4.      Gangguan detak jantung janin akan terganggu karena terjadinya infusiensi plasenta sehingga kontraksi uterus akan menambah beratnya asfiksia intrauteri

5.      Evaluasi detik jantung janin secara terus menerus dengan kardiotokografi sangat menentukan tindakan yang akan dilakukan.

Dengan pertimbangan demikian, tindakan persalinan dengan Seksio Sesarea pada IUGR semakin meningkat sehingga dapat mengurangi mortalitas/morbiditas. Selain itu, kesiapan menghadapi kemungkinan asfiksia berat dengan apgar skor rendah harus sudah diantisipisi oleh tenaga.

1.      Spesialis anak/anesthesia

2.      Peralatan yang lengkap

3.      Siap untuk menjalani intensive unit care bayi karena bayi dengan IUGR tidak tahan kehilangan panas badan.

Kelanjutan bayi dengan IUGR adalah dampak jangka panjangnya karena berhubungan dengan gangguan sistem saraf pusat sehingga :

1.      IQ mungkin rendah

2.      Gangguan neurologis

3.      Gangguan tumbuh kembang kepribadiannya

Penurunan BB janin dengan IUGR persentil ke 3 sudah dapat menimbulkan gangguan sekitar empat kali lebih besar pada IQ, Neurologis, dan kepribadiannya.

            Akhirnya, perawatan dan pemeliharaan bayi dengan IUGR akan memberatkan psikologis dan sosiol ekonomi keluarga karena memerlukan biaya yang cukup besar. Dengan demikian, upaya preventif untuk mengurangi kejadian IUGR dalam keluarga lebih penting dan lebih murah.

13.  PENATALAKSANAAN

Berhubung berbagai komplikasi bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan intrauterin perlulah kehamilan/persalinan berisiko tinggi untuk itu ditangani oleh satu tim perinatologi yang berpengalaman di rumah sakit/pusat rujukan tertier. Penanganan kehamilan berisiko tinggi yang demikian menghendaki dilakukannya beberapa prinsip dasar berikut:

                  1)      Deteksi dini (skrining)

Deteksi dini kasus-kasus berisiko tinggi akan hambatan pertumbuhan intrauterin perlu sekali dikerjakan karena akan memberi cukup waktu untuk merencanakan dan melakukan sesuatu intervensi yang diperlukan atau membuat rencana kerja sebelum terjadi kerusakan pada janin. Perlu perhatian yang serius dan kalau perlu membuat sesuatu yang diperlukan pada pasien hamil risiko tinggi seperti hipertensi, ibu perokok atau peminat alkohol atau narkoba, keadaan gizi jelek karena malnutrisi, ibu dengan penambahan berat badan yang minimal dalam kehamilan, pernah melahirkan bayi dengan hambatan pertumbuhan intrauterine atau kelainan kongenital, diabetes, anemia, dsb.

2)      Menghilangkan faktor penyebab

Gizi wanita hamil lebih bergantung kepada jumlah kalori yang masuk dari pada komponen kalori itu sendiri. Wanita hamil perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada yang dikonsumsinya sebelum hamil dengan kandungan protein 1,5 gram/kg per hari. Dengan demikian penambahan berat badan waktu dalam kehamilan pada keadaan normal bila dicapai 12 sampai 16 kg. Obat-obat yang mengandung vitamin ganda dan kaya akan zat besi yang khusus untuk kehamilan walaupun tidak diperlukan setiap wanita hamil perlu dipertimbangkan untuk diberi. Kurang gizi, merokok, alkohol, dan penyalahgunaan obat-obatan dan sebagainya perlu dilenyapkan terutama dalam masa hamil. Demikian juga dengan narkoba. Mereka yang terlanjur kecanduan direhabilitir. Jika wanita hamil itu menderita penyakit paru atau jantung kronik kepadanya perlu diberikan oksigen sepanjang kehamilan. Wanita yang mengalami gangguan resorbsi pada saluran pencernaan dan menyebabkan malnutrisi diberikan total parentral therapy selama kehamilan. Penderita diabetes perlu diusahakan tetap dalam keadaan euglikemia sepanjang masa kehamilan.

3)         Meningkatkan aliran darah ke uterus

Pada keadaan sistem vaskuler berdilatasi maksimal jumlah darah yang mengalir kedalam uterus berbanding langsung dengan tekanan darah maternal.

Semua pekerjaan fisik lebih-lebih yang berat akan mengurangi jumlah darah yang mengalir ke dalam uterus akan lebih memberatkan keadaan janin yang telah menderita hambatan pertumbuhan intrauterin. Oleh karena itu semua pekerjaan fisik dilarang pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan intrauterin. Untuk meningkatkan jumlah darah yang mengalir kedalam uterus kepada wanita hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin dianjurkan beristirahat baring saja untuk sebagian terbesar waktunya dalam 24 jam optimalnya rebah ke kiri. Cuti hamil perlu diberikan lebih awal pada semua wanita hamil penderita hipertensi dan hambatan pertumbuhan intrauterin. Kerja berat dihindari terutama pada ibu hamil dengan hipertensi dimana sistem vaskulernya telah terganggu. Pemberian antihipertensi pada wanita hamil dengan hipertensi akan lebih mengurangi jumlah aliran darah ke plasenta, sebab itu tidak diberikan, kecuali kalau keadaan ibu terancam, misalnya pada hipertensi yang berat.

4)         Melakukan fetal surveillance antepartum

Sebelum melaksanakan program fetal surveilllance yang intensif perlu diperhatikan bahwa janin tidak dalam keadaan cacat kogenital misalnya trisomi yang sering bersama dengan hambatan pertumbuhan intaruterin simetris yang berat. Jika diduga ada keadaan yang demikian lebih dahulu perlu dilakukan pemeriksaan kariotip janin untuk konfirmasi. Cairan ketuban (diperoleh melalui amniosintesis) atau darah tali pusat (diperoleh melalui kordosintesis) dapat dipakai untuk pemeriksaan kariotip janin. Program surveillance antepartum sudah boleh dimulai pada usia kehamilan 24 minggu bila diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditegakkan. Sayangnya diagnosis biasanya baru diketahui pada usia kehamilan yang jauh lebih tua. Beberapa uji penilaian yang perlu dikerjakan sampai kehamilan diterminasi adalah uji tanpa beban untuk memonitor reaktivitas jantung janin (2x seminggu), pengurangan volume cairan ketuban dan hambatan pertumbuhan kepala dengan memantau pertumbuhan DBF dengan ultrasonografi setiap minggu. Disamping itu bila perlu dilakukan penilaian kesehatan janin melalui pemeriksaan-pemeriksaan profil biofisik, Doppler velosimetri aliran darah arteri umbilikalis, dan pemeriksaan gas darah janin.

5)         Uji tanpa beban

Menurut Hammacher (1968) fetus bisa dianggap sehat, terutama sekali bila gerakan-gerakan refleks disertai oleh peningkatan yang jelas dari amplitude osilasi dan frekuensi denyut jantung. Sekarang oleh mayoritas penyelidikan disepakati bahwa hasil uji tanpa beban yang menghasilkan akselerasi 15 beat per menit atau lebih yang berlangsung paling tidak selama 15 detik sebanyak 2 kali atau lebih dalam tempo 20 menit pengamatan dianggap normal atau disebut rekaman yang reaktif. Jika pada uji tanpa beban yang dilakukan setiap minggu tidak terdapat rekaman yang reaktif, maka langkah berikut adalah melakukan uji beban kontraksi.

6)         Uji beban kontraksi

Uji beban kontraksi dibuat untuk mendeteksi kekurangan suplai oksigen uteroplasenta yang sampai ke fetus selama uterus berkontraksi. Menurut Poseiro dkk bila kontraksi uterus menyebabkan kenaikan tekanan intrauterin melebihi 30 mmHg, tekanan di dalam miometrium akan melebihi tekanan di dalam arteri dan darah yang mengandung oksigen tidak lagi bisa masuk ke dalam ruang intervillus.

Untuk menimbulkan kontraksi uterus yang cukup kuat sehingga terjadi efek tersebut diatas dan memenuhi syarat untuk uji beban kontraksi (Contraction Stress Test atau CST) dapat diperoleh dengan beberapa cara seperti :

a)      Merangsang puting susu ibu (disebut Nipple Stimulation Test atau NST)

b)      Memberi infus larutan encer oksitosin (disebut Oxytocin Challenge Test atau OCT)

c)      Dalam masa partus dimana telah ada his spontan. Pada OCT pasien diberi infus larutan encer oksitosin (10 unit oksitosin dalam 1000 ml cairan penghantar seperti larutan Ringer Laktat).

Dengan demikian setiap 2 tetes larutan mengandung 1 mil oksitosin. Dimulai dengan kecepatan 1 sampai 2 mU (2 sampai 4 tetes) per menit yang secara bertahap tiap 15 menit dinaikkan sampai terdapat tiga his dalam 10 menit.

Bila pada rekaman terdapat deselerasi lambat yang persisten berarti janin dalam keadaan hipoksia akibat dari insufisiensi fungsi plasenta. Uji beban kontraksi memakan waktu yang lama dan mempunyai pengaruh yang memberatkan hipoksia pada janin. Kedua hal ini tidak terdapat pada uji tanpa beban.

7)         Terminasi kehamilan lebih awal

Berhubung pemantauan janin dengan program, fetal surveillance .belum mencapai tingkat kesempurnaan yang pasti dan sebagian bayi-bayi yang lahir rusak kesehatannya atau meninggal akibat penderitaan intrauterin, maka sebaiknya janin dengan hambatan pertumbuhan intrauterin dilahirkan lebih awal dipusat pelayanan perinatal. Bila semua hasil pemeriksaan fetal surveillance normal terminasi kehamilan yang optimal dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu. Jika serviks matang dilakukan induksi partus. Sebaliknya bila hasil fetal surveillance menjadi abnormal dalam masa pemantauan sebelum mencapai usia kehamilan 38 minggu, kematangan paru janin perlu dipastikan dengan pemeriksaan rasio lesitin/sfingomielin air ketuban. Bila ternyata paru-paru janin telah matang (rasio L/S= 2 atau lebih) terminasi kehamilan dilakukan bila terdapat :

a)         uji beban kontraksi positif

b)         oligohidramnion

c)         DBF tidak bertambah lagi yang berarti otak janin berisiko tinggi mengalami disfungsi.

Pada umumnya hambatan pertumbuhan intrauterin pada janin yang masih dalam usia preterm tidak ada suatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Dalam penanganannya pertama perlu dipastikan bahwa janin tidak mempunyai kelainan kongenital yang berat seperti trisomi dan sebagainya untuk menghindari intervensi/bedah sesar yang tidak perlu. Bila kelainan kongenital ini tidak ada, ibu hamil dengan hambatan pertumbuhan intrauterin yang berat segera dirawat inap. Istirahat baring, berikan makanan yang bernilai gizi tinggi, dan lakukan fetal surveillance.

Bagi hambatan pertumbuhan intrauterin yang berlatar belakang kurang gizi ibu, ibu perokok atau peminum atau peminat narkoba, penghentian kebiasaan buruk ini dan perbaikan gizi disertai banyak istirahat baring akan bisa memperbaiki pertumbuhan janin sekaligus sebagai upaya mengurangi risiko lahir preterm.

Menurut teori dan hasil suatu penelitian pemberian aspirin dosis rendah sejak awal sebagai terapi anti trombosit akan mencegah pembentukan thrombosis uteriplasenta, infark pada plasenta, maupun hambatan pertumbuhan intrauterine idiopati pada wanita dengan riwayat hambatan pertumbuhan intrauterin berat.

Pada umumnya terminasi kehamilan pada fetus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin berat dan preterm adalah lebih menguntungkan dari pada membiarkan kehamilan yang demikian berlangsung berlama-lama karena biasanya fetus yang demikian sudah cukup matang untuk dapat hidup jika :

a)         Persalinan dapat berlangsung cepat dan tidak berlama-lama dan membiarkan risiko gawat bertambah

b)         Tersedia monitoring yang ketat dalam masa persalinan untuk mencegah memburuknya keadaan atau persalinan diselesaikan dengan bedah sesar

c)         Perawatan intensif harus segera dimulai sejak neonatus lahir.

8)         Monitoring intrapartum

Dalam persalinan perlu dilakukan pemantauan terus menerus sebab fetus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin mudah menjadi hipoksia dalam masa ini. Oligohidramnion bisa menyebabkan tali pusat terjepit sehingga rekaman jantung janin menunjukkan deselerasi variabel. Keadaan ini diatasi dengan memberi infus kedalam rongga amnion (amnioinfusion). Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala.

Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. Resusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal) merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen kecepatan 6 I/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin 0,25 mg subkutan.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Intra Uterin Growth Retardation (IUGR) memiliki berat fetus <10 presentil untuk kehamilan tertentu-berat lahir <2 SD dari berat rata-rata untuk umur kehamilan tertentu. Insiden dari IUGR adalah 3-7 % dari semua persalinan, tergantung dari criteria diagnosis yang dipergunakan. (Fadlun, 2011)

Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berta janin kurang dari 10 % dari berat yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan. Dahulu PJT disebut sebagai intrauterine growth retardation (IUGR), tetapi istilah retardation kiranya tidak tepat. Tidak semua PJT adalah hipoksik atau patologik karena ada 25-65 % yang berkaitan dengan konstitusi etnik dan besar orangtua. (sarwono, 2010)

DAFTAR PUSTAKA

Fadlun, dkk. 2012.Asuhan Kebidanan Patologis.Jakarta : Salemba Medika

Maryunani,Anik.2012.Asuhan Kegawatdaruratan Dalam Kebidanan. Jakarta : TIM

Yeyeh,Ai Rukiyah.2010. Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta : Trans Info Media Obstetric, William. Jakarta

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO.

Manuaba, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC